致药源性青光眼的药物及防范需知

药源性青光眼系指局部或全身使用某些药物后所诱发的一种病理性眼压增高，视力下降，视盘凹陷扩大、视神经萎缩及视野缺损等青光眼性损害的一类继发性开角型青光眼（SOAG） 或闭角型青光眼（CAG）。 

发生药源性青光眼主要来自药物本身的不良反应及副作用，另外与用药时间的长短、给药途径、药物剂型、剂量大小都有着密切关系，特别是长期连续使用某些药物极易造成药源性青光眼的发生。药源性青光眼的临床表现与青光眼基本相近，而且有时其潜伏时间长，具隐匿性，会造成临床医生的误判和诊断。由此导致视力严重受损甚至失明。

一、糖皮质激素性青光眼

长期全身或眼局部使用糖皮质激素后，敏感个体可出现高眼压或激素性青光眼（GIG）。近年来，在眼科临床实践中，不断发现因使用糖皮质激素滴眼剂而发生青光眼乃至失明的患者，而且有逐年增多的趋势。据报道18%~36%的普通人群，眼局部应用糖皮质激素治疗2~4周，眼内压即可显著升高。

好发人群：糖尿病患者、年龄＞40岁、高度近视及有原发性开角型青光眼家族史者发生率更高。

诱发糖皮质激素性青光眼的药物目前有以下几种学说：

1、糖胺多糖（GAGs）学说：正常情况下，房角小梁网细胞间质中存在有少量GAGs， 可被透明质酸酶水解，糖皮质激素可稳定溶酶体膜抑制透明质酸酶的释放，使GAGs堆积于房角组织中，引起小梁网水肿，房水流出障碍，使眼压升高。

2、吞噬细胞学说：小梁网内皮细胞有吞噬功能，可清除房水中的碎屑；糖皮质激素（GC）抑制了小梁网内皮细胞的吞噬功能，使房水中的碎屑沉积于小梁网中，阻碍房水流出。

3、遗传学说:个体对GC的眼压反应是由遗传基因所决定的。‍

 除上述经典学说外，还涉及到小梁网的结构、功能、小梁细胞特性，细胞外基质及基因调控等方面的细胞与分子机制。

 有学者将糖皮质激素性青光眼分为以下三型：

 1、Ⅰ型（糖皮质激素性高眼压）：应用糖皮质激素时间较短，停用后眼压可恢复正常，没有青光眼性视盘和视神经损害，随访期眼压维持正常。

 2、Ⅱ型（糖皮质激素性青光眼）：眼局部或全身使用糖皮质激素后，出现类似原发性开角型青光眼的临床表现，多伴有典型的晶状体后囊下浑浊，停用糖皮质激素后眼压不能恢复正常、需用降眼压药物或抗青光眼手术治疗。

  3、Ⅲ型（糖皮质激素性青光眼+原发性开角型青光眼）：与Ⅱ型特点相似，但应用糖皮质激素的时间和用药量与视神经和视功能损害不一致，即用药时间短且用药量小，而视功能损害严重。停用糖皮质激素后眼压不降，甚至进行性上升。

GIG的发病与个体对激素的敏感性、应用激素的种类、用药途径、次数、角膜渗透性、浓度、剂量等诸多因素有关。临床上常用的糖皮质激素多为人工合成，代表药物有地塞米松、泼尼松，可的松、氢化可的松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙、曲安奈德、氟米龙、甲羟松、利美松龙等。其中地塞米松、倍他米松的角膜渗透性最强，可的松、泼尼松龙次之，甲羟松最弱。氟米龙、甲羟松、利美松龙等不良反应小，具有与泼尼松相仿的强抗炎活性，长期使用很少造成眼内压升高，是目前较为安全的眼科甾体抗炎药物。

二、其他可引起青光眼的药物

上述多种药物均可能导致眼压升高或青光眼。它们主要作用是影响自主神经系统，兴奋或抑制ɑ、β、M等受体，影响细胞活性物质合成，导致瞳孔散大，晶状体水肿及小梁网变性而致闭角型青光眼或开角型青光眼。此种副作用对于国人尤为重要，因国人眼轴较短，而晶状体前曲率半径随年龄的增加而增加，导致闭角型青光眼的可能性增大。鉴于此，临床医生和药师一定要慎重。

为尽量减少和防范药源性青光眼的发生，医师和药师可采取如下几点措施：

一、医生和药师应熟知可诱发或加重青光眼的药物及其作用机制，严格掌握其适应证，不滥用糖皮质激素等药物，医师在开具上述药物前要详细了解患者的既往病史，必要时在用药前做常规的眼科检查，对已确诊青光眼和已有房角狭窄的患者应权衡利弊，慎用或禁用这些药物。如确需使用，应告知患者可能出现的不良反应并定期进行相关的眼科检查，同时应注意临床观察，严格随访患者的眼压及眼底变化。根据病情调整用药方案，用药时间、给药途径、药物剂型及剂量，做到个体化合理用药，若眼压控制不理想，伴有视神经功能损害时，可考虑行激光小梁成形术或小梁切除术，以最大限度地减少急性高眼压对眼睛造成的损害。眼科医生在治疗用药时，特别是眼局部用药，如前房注射、玻璃体腔注射、球周注射等要严格规范操作规程，严格掌握注射药物的浓度和剂量，避免药源性青光眼的发生和其他药源性眼损害。

二、药师和临床药师在进行调剂、发放、药物咨询和临床用药指导的过程中，对使用上述药物的患者应详细交代其药物的副作用、不良反应及其可能导致药源性青光眼的风险，告知其在使用过程中对用法用量的规范使用。

三、临床药师应加强对患者的安全用药宣教和用药后追踪，告知不要随意购买和使用含激素的眼用制剂。在使用糖皮质激素药物时，严格遵医嘱和药嘱，不随意加大用药剂量和延长用药时间。针对不同个体、年龄、药物种类、剂型、给药途径等，实时掌握患者的用药后的各种反应，尤其老年患者，由于正常生理代谢功能减弱，会造成药物血浆半衰期延长，排泄减少，毒性反应更易或更快出现，同时可能患有多种疾病，服用的药物较多，药物间相互作用等也会引起药源性青光眼的发生，对此必须予以高度重视。一旦患者发生眼部头部疼痛，视力突然下降等情况，应立即采取停药或其他措施并及早请眼科医生会诊，如有高眼压或青光眼的发生，应加用抗青光眼药物控制眼压。对有条件的医院和患者在用药前亦可对一些药物做基因检测，做到个体化合理给药，对一些需大剂量或长期使用的患者应实施必要的血药浓度监测，尽量避免药源性青光眼的发生。

 随着医药科技的进步，会有许多副作用较大和不良反应多的药物最终被淘汰。但同时伴随的是新药品的不断涌现，因此新的药源性疾病也将会随之出现，需要我们时刻关注和收集，最大限度地防范药源性疾病对人体造成的伤害。